Domanda di iscrizione all'elenco dei soggetti accreditati alla certificazione energetica degli edifici in Regione Liguria

Domanda n. (a cura dell'ufficio) ………………

Bollo

ALLA REGIONE LIGURIA

Servizio Tutela dall'Inquinamento Atmosferico e Sviluppo dell'Energia Sostenibili

Via Fieschi, 15

16121 Genova

Legge regionale 29 maggio 2007 n. 22, Regolamento regionale 8 novembre 2007 n. 6,

DGR n. 954 del 3 agosto 2007, e ss.mm.ii.

Sez. A Dati anagrafici

Il/la Sottoscritt.. ...........................................................................................................

Nat.. a ........................................prov. (......) il .............................................................

residente in ......................................................prov. (......) via .....................................

n: …... cap …………………………..... tel. ....................................................................

Codice fiscale............................. .................................................................................

Professione ..................................................................................................................

Eventuali dati Studio Professionale

Denominazione .........................................................................................................

via …………….............................................n. …..... cap …..... tel. ............................

cell. .................................................... e.mail .........................................................

Codice fiscale............................. ..............................................................................

DICHIARA

sotto la propria responsabilità - a norma degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28.12.2000 n. 45 - e nella consapevolezza che le dichiarazioni mendaci e la falsità in atti sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 d.p.r. 445/2000):

di essere in possesso dei requisiti sotto indicati:

(barrare la casella corrispondente)

A) TITOLO DI STUDIO

Diploma di laurea in ingegneria

Diploma di laurea in architettura

Diploma di perito industriale meccanico e/o termotecnica e/o edile

Diploma di geometra

…………………………………………………………………………………………………

Conseguito il …………………………..presso………………………………………………..

Specializzazione tecnica in ……………………………………………………………………

B) ISCRIZIONE ALL'ORDINE O COLLEGIO PROFESSIONALE

Dichiara di essere in possesso dell'abilitazione alla professione e di essere iscritto ad uno dei seguenti Ordini o collegi professionali:

Ordine degli Ingegneri

Ordine degli Architetti

Collegio professionale dei periti industriali

Collegio professionale dei geometri

Iscrizione………………….. numero ………..….. del …………… sezione ……………..

(La Regione si riserva la facoltà di richiedere copia dei documenti attestanti quanto dichiarato)

D) FREQUENTAZIONE CORSO E SUPERAMENTO ESAME (1)

Dichiara di aver frequentato uno dei corsi specifici di formazione i cui contenuti sono conformi al regolamento regionale 08 novembre 2007 n. 6 con superamento dell'esame finale in data ……………….. presso……………

Chiede di essere iscritto

NELL'ELENCO DEI SOGGETTI ACCREDITATI ALLA CERTIFICAZIONE ENERGETICA DEGLI EDIFICI IN REGIONE LIGURIA

F) DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA DOMANDA

(barrare la casella corrispondente)

Attestato di partecipazione e superamento del corso di formazione (da allegare solo dopo l'attivazione dei corsi di formazione stessi)

Curriculum corredato della documentazione attestante l'attività professionale svolta

Fotocopia carta d'identità

Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione può essere sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia di un documento di identità del dichiarante.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell'ambito del procedimento per il quale questa dichiarazione viene resa. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria sulla base della normativa vigente. Il mancato conferimento anche parziale dei dati determinerà l'impossibilità di completare il relativo procedimento.

La Commissione regionale per l'esame delle domande si riserva la facoltà di richiedere la documentazione probante il contenuto delle dichiarazioni rese, che il dichiarante si impegna ad esibire fin da ora.

Il Richiedente

Data................. Luogo.................. Timbro e firma...........................

(1) Da compilare solo dopo che verranno attivati dalla Regione i corsi di formazione previsti (art. 11 e 12 del DGR N. 1336 e ss.mm. e ii.).