Alla C

Richiesta di iscrizione / cancellazione / modifica dati all’albo

Marca

da bollo

ordinaria

Alla C.C.I.A.A. di .............................................................

Albo dei soggetti in possesso dei requisiti professionali di cui all’art. 109 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di edilizia

Il sottoscritto,

Nome ...............................................................................................................................

Cognome .........................................................................................................................

Luogo di nascita ..............................................................................................................

Data di nascita ................................................................................................................

Cittadinanza ....................................................................................................................

Codice fiscale ..................................................................................................................

Recapito telefonico ..........................................................................................................

Indirizzo di posta elettronica ............................................................................................

chiede di essere iscritto nell’albo previsto dall’art. 109, comma 2, del Testo unico in materia di edilizia e a questo fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

DICHIARA

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

A) di risiedere / essere domiciliato professionalmente nel Comune di ...........................

.........................................................................................................................................

CAP. ..................... Via ...................................................................... n. .......................;

B) che alla data di entrata in vigore dell’art. 109, c. 2, del Testo unico in materia edilizia rivestiva il ruolo di responsabile tecnico presso l’impresa ...................................................

.........................................................................................................................................

con sede in .......................................................................................... prov. .................

via ...................................................................................................... n. ........................

c.f.................................................. n. REA .....................................................................

iscritta, per lo svolgimento delle attività di cui all’art. 2, comma 1, della legge 5 marzo 1990, n. 46, nel registro delle imprese di cui all’art. 8 della legge 29 dicembre 1993, n. 580, o nell’albo delle imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443, e che a questo fine era stata verificata, in capo al sottoscritto, la sussistenza del seguente tra i requisiti previsti dall’art. 3 della medesima legge n. 46 (barrare la casella corrispondente):

laurea (ovvero diploma universitario o laurea breve) in materia tecnica specifica conseguita presso una università statale o legalmente riconosciuta;

oppure diploma di scuola secondaria superiore, con specializzazione relativa al settore dell’installazione, trasformazione, ampliamento e manutenzione degli impianti specificati alla tabella riportata alla fine del presente modello, conseguito presso un istituto statale o legalmente riconosciuto, previo un periodo di inserimento, di almeno un anno continuativo, alle dirette dipendenze di una impresa del settore;

oppure titolo o attestato conseguito ai sensi della legislazione vigente in materia di formazione professionale, previo un periodo di inserimento, di almeno due anni consecutivi, alle dirette dipendenze di una impresa del settore;

oppure prestazione lavorativa svolta, alle dirette dipendenze di una impresa del settore, nel medesimo ramo di attività dell’impresa stessa, per un periodo non inferiore a tre anni, escluso quello computato ai fini dell’apprendistato, in qualità di operaio installatore con qualifica di specializzato nell’attività di installazione, trasformazione, ampliamento e manutenzione degli impianti di cui all’articolo 107;

requisito valutato idoneo, nell’ambito della predetta verifica, per operare sulle seguenti tipologie di impianti (barrare la casella corrispondente):

Tabella - TIPOLOGIE DI IMPIANTI

	(barrare le tipologie di impianti per le quali è richiesta l’iscrizione)	(eventuale)
a) impianti di produzione, trasporto, distribuzione ed utilizzazione dell’energia elettrica all’interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell’energia elettrica fornita dall’ente distributore;		limitatamente a ...... ............................... ...............................
b) impianti radiotelevisivi ed elettronici in genere, le antenne e gli impianti di protezione da scariche atmosferiche;		limitatamente a ...... ............................... ...............................
c) impianti di riscaldamento e climatizzazione azionati da fluido liquido, aeriforme, gassoso e di qualsiasi natura o specie;		limitatamente a ...... ............................... ...............................
d) impianti idrosanitari nonché di trasporto, trattamento, uso accumulo e consumo di acqua all’interno degli edifici a partire dal punto di consegna dell’acqua fornita dall’ente distributore;		limitatamente a ...... ............................... ...............................
e) impianti per il trasporto e l’utilizzazione di gas allo stato liquido o aeriforme all’interno degli edifici a partire dal punto di consegna del combustibile gassoso fornito dall’ente distributore;		limitatamente a ...... ............................... ...............................
f) impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, montacarichi, scale mobili e simili;		limitatamente a ...... ............................... ...............................
g) impianti di protezione antincendio.		limitatamente a ...... ............................... ...............................

Data ...........................

Firma* ..............................................

Spazio per l’accertamento dell’identità del firmatario

n. doc. riconoscimento ............................... rilasciato il ............................................

da ..............................................................................................................................

Firma (per esteso) e qualifica del ricevente ..............................................................

Data ..............................

* N.B. La sottoscrizione del modello non è soggetta ad autenticazione qualora sia effettuata dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero nel caso in cui il modello sottoscritto sia presentato (anche tramite posta o via fax) unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. Nel caso in cui, invece, il modello sia presentato per via telematica, lo stesso e le dichiarazioni connesse saranno validi: a) se sottoscritti mediante firma digitale, basata su un certificato qualificato, rilasciato da un certificatore accreditato, e generata mediante un dispositivo per la creazione di una firma sicura; b) ovvero quando l’autore è identificato dal sistema informatico con l’uso della carta di identità elettronica o della carta nazionale dei servizi.