Fac-simile di domanda di omologazione
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Al Ministero dell'interno - Dipartimento dei |
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Vigili del Fuoco, del Soccorso Pubblico e della Difesa Civile |
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Direzione Centrale per la Prevenzione e la Sicurezza Tecnica |
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Area Protezione Passiva |
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Piazza Scilla, 2 - 00178 Roma Capannelle |
Oggetto: Richiesta di rilascio di benestare alla singola installazione ai sensi del D.M. 27 gennaio 1999 ad un sipario di sicurezza previo parere tecnico favorevole di resistenza al fuoco.
Il sottoscritto . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . il . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . via . . . . . . . . . . . . . . . . . . documento di identità . . . . . . . . . . . . . . . . nella sua qualità di Rappresentante Legale (o Titolare) della società . . . . . . . . . . . . . sita in . . . . . . . . . . via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CHIEDE
a codesta Direzione, ai sensi del D.M. 27 gennaio 1999, il rilascio di benestare alla singola installazione al sipario di sicurezza del Teatro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . previo parere tecnico favorevole di resistenza al fuoco, con pagamento a suo carico, in base alle tabelle annesse alla Legge 26 luglio 1965 n. 966 e successive modifiche di cui ha preso conoscenza.
Dichiara di aver preso visione dei modelli predisposti da codesta Direzione impegnandosi a rispettare quanto in essi prescritto.
Il sottoscritto chiede che le comunicazioni amministrative o tecniche ed il benestare alla singola installazione siano indirizzati a . . . . . . . . . . . . via . . . . . . . . . . . . . tel . . . . . . . . . .
Data .............................. Firma del Rappresentante Legale (o Titolare)
Si allegano:
- I documenti tecnici di cui ai commi 1, 2 e 3 dell'allegato B;
- Il documento attestante l'avvenuto versamento secondo quanto indicato al punto seguente;
- Due marche da bollo;
- Copia fotostatica del documento di identità del Rappresentante Legale (o Titolare)