MODELLO «B»
(Da compilare a cura del
titolare dell'autorizzazione in relazione alla domanda di indennizzo
inviatagli dal gestore)
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Al Ministero delle attività produttive D.G.E.R.M. Segreteria comitato tecnico |
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Ristrutturazione rete carburanti |
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Via Molise, 2 |
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00187 Roma |
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e, per conoscenza (Al gestore) |
La società ..............................................................., titolare dell'autorizzazione per l'impianto di distribuzione carburanti sito in ................... via .................................., in relazione alla domanda d'indennizzo presentata dal sig. ...................................... gestore del medesimo impianto;
Dichiara:
1) che l'impianto è stato chiuso alle vendite dal ...................................... per (motivazione: specificare se l'impianto è stato inserito nei programmi di chiusura o altro, indicando l'eventuale finalizzazione del titolo autorizzativo);
2) che si impegna a non riattivare l'impianto e a smantellarlo non appena ottenute le relative autorizzazioni;
3) di avere effettuato, a favore della Cassa conguaglio G.P.L. sul c/c n. 997560/19 presso la Banca Intesa S.p.a., piazza Barberini, 21 - 00187 Roma - C.A.B. 5000 - A.B.I. 3069, il versamento previsto dalla normativa vigente, per la quota parte;
4) di avere/non avere (*) effettuato tale versamento anche per la quota relativa al gestore.
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Data ..................................... |
Firma ...................................... |
(*) Barrare la parte che non interessa