Dichiarazione sostituiva di certificazione antimafia per l’iscrizione all’albo degli esperti, ai fini della costituzione delle commissioni per l’aggiudicazione delle gare col metodo dell’offerta economicamente più vantaggiosa
(Articolo 8 comma 7 legge regionale 12 luglio 2011 n. 12)

All’Assessorato regionale delle infrastrutture e della mobilità

Dipartimento delle infrastrutture,

della mobilità e dei trasporti

Servizio 24° U.R.E.G.A. centrale

Via Camillo Camilliani n. 87 - 90145 Palermo

Il sottoscritto ...................................................................................................................................

nato a ................................................................................. il ........................................................,

residente in .......................................... via ...................................................................................,

telefono ............................... fax ..............................., codice fiscale .............................................

partita IVA .................................., titolo di studio ............................................................................

conseguito il .................................. rilasciato da (università/scuola) .............................................,

Iscritto all’Ordine/Collegio/Associazione degli/dei ..........................................................................

della provincia di ....................................................................................................... al n. ............,

indirizzo di posta elettronica certificata ..........................................................................................,

Dichiara

che, nei propri confronti, non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate nell’allegato 1 al decreto legislativo 8 agosto 1994 n. 490 e successive modifiche ed integrazioni e di non essere stato oggetto, né è oggetto, di alcuno dei provvedimenti, di cui alla legislazione vigente in materia di lotta alla delinquenza mafiosa o ad altre forme di criminalità organizzata.

Il sottoscritto .............................................................................. dichiara, altresì, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci, che la presente dichiarazione è redatta nella forma di certificato sostitutivo di atto di notorietà e che quanto sopra riportato è autentico e corrisponde al vero.

Allega fotocopia del proprio documento d’identità in corso di validità.

..................... lì ........................

Firma

.......................................