TERRE E ROCCE DA SCAVO
DICHIARAZIONE DI AVVENUTO UTILIZZO
(linee Guida - punto 7)

Nota: tale modello deve essere compilato due volte, ovvero:

dal soggetto che dispone del sito di origine delle terre e rocce o dal D.L. dell’opera ivi prevista, a conclusione dei lavori di escavazione;

dal soggetto che dispone del sito di utilizzo o dal D.L. dell’opera ivi prevista, a conclusione dei lavori di utilizzo, o dal soggetto responsabile dell’impianto industriale in cui le terre e rocce sono utilizzate in sostituzione dei materiali di cava.

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ
(art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………

nato il …………………. a ………………………………… Prov. (…….) CAP ………………

residente a ……………….………………………………… Prov. (…….) CAP ………………

via e nr. civico ……………………………………………………………………………………

in relazione all'opera realizzata / all’impianto situato nel Comune di ………………………

in località ………………………………………………………………………………………….

via …………………………………………………………………………………… n. …………

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

- che a seguito dei lavori di escavazione condotti per la realizzazione di detta opera:

…….. m³ di terre e rocce sono stati gestiti come rifiuti;

…….. m³ di terre e rocce sono stati trasferiti nel sito/nell'impianto del Comune di

………………………..……… in località …………………………………………………

Via ……………………………………. n. ……. p.f./p.ed. ………………………………,

ai fini dell'utilizzo previsto dall'elaboralo progettuale presentato a …………………..

in data ……………………………..…… o dalla successiva comunicazione/dichiarazione di

data ……………………………….

- che per la realizzazione di detta opera / che in detto impianto sono stati utilizzati:

…….. m³ di terre e rocce prodotte dal signor …………………., come risulta dai documenti di trasporto.

Allegati: Certificati delle analisi effettuate sui campioni.

Data …………………………………….

Firma di chi ha la disponibilità del sito o impianto o del D.L.

……………………………………………………………………

Ai sensi dell’articolo 38 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, la presente dichiarazione è stata

sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto

……….……………………………………. {indicare in stampatello il nome del dipendente)

sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore

……………………………………………………………………………………………………..